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Ginecomastia

André Gonçalves de Freitas Colaneri

DEFINIÇÃO DE GINECOMASTIA
O termo ginecomastia, do grego “mama feminina”, define o aumento benigno do parênquima mamário masculino. O aumento de volume mamário conseqüente exclusivamente ao acúmulo de gordura é denominado pseudoginecomastia ou lipomastia.

CAUSAS DA GINECOMASTIA
Entidade de alta prevalência, a ginecomastia pode estar associada a alterações fisiológicas, patológicas ou exógenas, as quais alteram a relação hormonal estrógeno / andrógeno e culminam com o aumento do volume mamário.

A ginecomastia de origem fisiológica (natural do desenvolvimento) pode se apresentar em três fases da vida:

No período neonatal, onde a influência dos hormônios maternos prevalece.

Na adolescência, devido ao desbalanço hipofisário, adrenal e testicular, com predomínio dos estrógenos.

Na andropausa, quando a produção de testosterona é mais afetada do que a de estrógeno, somada à tendência do aumento do volume adiposo corporal e conseqüente conversão de andrógenos em estrógenos pela aromatase da gordura.

A incidência entre adolescentes de 14 a 15 anos chega a 65%, porém a maioria involui espontaneamente em 3 anos, sem qualquer tratamento. Somente 7,7% dos pacientes permanecem com aumento mamário após os 17 anos de idade. (16,19). Em adultos a prevalência chega a 32% (3), crescendo para 40 a 60% após a andropausa. (9)
Várias etiologias têm sido apontadas como causadoras de ginecomastia:

Causas de ginecomastia
Fisiológica:
Neonatal
Puberdade
Andropausa

Medicamentos

- Hormônios
- estrogênios
- androgênios aromatizáveis (hCG)

Drogas
- maconha
- heroína
- digital
- espironolactona
- metildopa
- captopril
- cimetidina
- cetoconazol
- isoniazida
- reserpina
- diazepan
- finasterida
- antidepressivos tricíclicos
- anfetaminas
- drogas citotóxicas
- busulfan
- vincristina
- nitrosouréias

Hipogonadismo (deficiência da produção de andrógenos)
- Viral
- Traumática
- Criptorquidia
- Alterações cromossômicas
- Síndrome Klinefelter

Resistência aos andrógenos

- Síndrome da Feminização Testicular Neoplasias Secretoras de estrógeno
- Carcinoma adrenal
- Tumores de células de Leydig
- Tumores de células de Sertoli
- Secretoras de gonadotrofinas
- carcinoma testicular
- carcinoma pulmonar
- carcinoma hepático

Alterações Metabólicas

Cirrose hepática
Insuficiência renal + diálise
Hipertireoidismo
Desnutrição + realimentação

Outras
Idiopática
Familiar
Aromatização periférica aumentada

CLÍNICA
A ginecomastia apresenta-se como um aumento do volume mamário, geralmente discóide sob a aréola. Quanto menor a presença de gordura, mais evidente se torna a delimitação do parênquima mamário. Esta apresentação é mais comum nos adolescentes.
Com o aumento do volume gorduroso, o parênquima se torna menos evidente, ficando a mama aumentada difusamente. Este tipo de apresentação clínica é mais comum em pacientes adultos e em idosos.
Apesar da maioria ser assintomática, os sintomas mais comuns são: enduração, edema, dor e disestesia. A ginecomastia bilateral é mais comum que a unilateral.
Simon e colaboradores, em 1973, publicaram uma classificação levando em conta o volume mamário e o excesso de pele. Devido à correlação clínico-cirúrgica de sua classificação, ela é a mais utilizada na literatura médica.

Classificação de Simon
GRAU I  pequena, sem excesso de pele
GRAU IIA   moderada, sem excesso de pele
GRAU IIB   moderada, com excesso de pele
GRAU III   grande, com excesso de pele pronunciado, mama pendular.

Segundo o autor da classificação, os tipos I e IIA são mais comuns na adolescência e geralmente involuem espontaneamente. Já os tipos IIB e III são ginecomastias de longa duração ou quando há grande redução ponderal. São mais comuns em pacientes de meia idade ou idosos. O tipo mais comum é o I.

Bannayan e Hajdu, em 1972, após estudo com 351 pacientes, classificaram a ginecomastia em três tipos histológicos:

Tipo florido: Presença de acentuada proliferação epitelial ductal, edema periductal e estroma com muitos fibroblastos e tecido adiposo. São ginecomastias de curta duração, geralmente inferiores ou igual a quatro meses.

Tipo fibroso: Presença de ductos dilatados, leve a moderada proliferação epitelial, ausência de edema periductal, ausência de tecido adiposo em estroma fibroso acelular. Mais comum após um ano de duração.

Tipo intermediário: Apresenta menor atividade hiperplásica epitelial em estroma menos fibroso. Encontrado entre 5 e 11 meses de duração.

Os autores desta classificação postulam que o tecido hiperplásico sofre processo de maturação e envelhecimento, passando do tipo florido ao fibroso. Neste estudo, todos os quatro casos de carcinomas foram encontrados nas ginecomastias tipo florida ou intermediária, onde a atividade hiperplásica é maior, o que leva à maior probabilidade de erro na divisão celular e conseqüente surgimento de neoplasia.

DIAGNÓSTICO    
Apesar da maioria das ginecomastias serem idiopáticas, algumas patologias como neoplasias e disfunções hormonais devem ser afastadas. Uma história clínica enfocando a idade do paciente, tempo de duração da ginecomastia, presença de sintomas mamários ou sistêmicos e alteração de peso, deve ser abordada. Deve-se averiguar antecedentes familiares de neoplasias ou disfunções endocrinológicas. O exame físico inclui palpação das mamas e testículos para avaliar a presença de nodulações.

O carcinoma mamário masculino é patologia rara, sendo responsável por menos de 1% de todas as neoplasias malignas do homem. Pacientes com Síndrome de Klinefelter apresentam risco de 20 a 67 vezes maior que os demais pacientes. Pode apresentar-se como aumento mamário unilateral, geralmente excêntrico, com nódulo único, indolor e endurecido. Retração mamilar e secreção sanguinolenta podem acompanhar. Caso haja suspeita de malignidade, deve-se fazer uma biopsia de agulha para estudo anatomopatológico. A biopsia também é útil nos pacientes com Síndrome de Klinefelter e ginecomastia de curta duração. Já nas de longa data, não é necessário tal estudo.

A ginecomastia por si não representa predisposição ao carcinoma mamário -  existem diversos estudos que falharam em correlacionar um com o outro. Uma vez diagnosticado, o carcinoma mamário masculino apresenta pior prognóstico do que o feminino, devido à demora diagnóstica e ao escasso parênquima mamário, o que leva à disseminação precoce do tumor.

Os tumores endocrinológicos associados à ginecomastia apresentam maior incidência na fase pré-puberal. Logo, deve-se proceder a uma avaliação endocrinológica minuciosa em pacientes pré-adolescentes com ginecomastia, a qual nos casos de neoplasia endocrinológica costuma ser bilateral.

A investigação da causa, no entanto, nem sempre é necessária. Pacientes com aumento do volume mamário de longa duração, assintomáticos e adultos não precisam ser submetidos à propedêutica laboratorial extensa. O tratamento pode ser efetuado mediante história clínica e exame físico normais. Já nos adolescentes deve-se aguardar 2 a 3 anos a involução espontânea. (Caso esta não ocorra e não existam outras alterações no exame físico e história clínica, a cirurgia pode ser efetuada, geralmente através de pequena incisão periareolar, visto que na maioria são ginecomastia graus I ou IIA. Há pacientes que desenvolvem grande complexo psicológico e mudanças do comportamento social. Nestes, a cirurgia deve ser realizada sem o período de espera. Vale notar porém, que devido à mama poder estar aumentando de volume e a cirurgia deixar um coxim subareolar, pode haver recidiva da ginecomastia.

TRATAMENTO CLÍNICO
Os pacientes em fase puberal, que apresentam ginecomastia de curta duração, devem receber suporte psicológico e orientação quanto à natureza e evolução natural da ginecomastia. Como 75% destes casos regridem em até três anos, é recomendável o tratamento espectante. Caso haja grande repercussão psicológica e alterações comportamentais, o tratamento cirúrgico está indicado.

Entre as drogas de maior destaque no tratamento medicamentoso estão o danazol (antiandrogênio) e o tamoxifen (antiestrogênio). São usadas em ginecomastias recentes e sintomáticas.

Ting e colaboradores, realizaram estudo comparativo entre as duas drogas em 43 pacientes. Todos apresentavam ginecomastia idiopática de até três meses de duração, média de três centímetros de diâmetro e idade média de 39 anos. Ambos os grupos não tiveram efeitos colaterais e apresentaram alívio da dor em 75% dos casos. O grupo tratado com tamoxifen apresentou taxa de remissão de 78%, com recidiva de 28% dos casos. Já o grupo do danazol apresentou remissão em 40% dos pacientes, porém sem recorrência. Este estudo demonstra a maior eficácia do tamoxifen na remissão da ginecomastia, ao passo que o danazol apresenta maior eficiência na resolução da ginecomastia, uma vez que todos os que apresentaram remissão não recorreram.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia da ginecomastia passou por várias fases. Diversas incisões foram propostas, desde a amputação do complexo areolo-mamilar em ressecção de fuso de pele, passando por incisões transversais infra-areolares, transareolares e periareolares.(Fig 1).

A escolha da incisão está relacionada à necessidade ou não de ressecção de pele. Nas ginecomastias onde não há excesso de pele (tipos I e IIA) a incisão mais usada é a proposta por Webster. Esta incisão periareolar é feita em forma de meia lua, entre 3 e 9 horas da circunferência areolar, na transição entre a aréola e a pele mamária. Permite bom acesso ao parênquima, possibilitando a dissecção do tecido mamário, ressecção e hemostasia. Caso haja necessidade de maior exposição, a incisão pode ser ampliada horizontalmente em suas extremidades, ficando com aspecto em Omega invertido.

É importante atentar para o fato da incisão realizada na exata transição entre aréola e pele evitar a hipocromia e a cicatriz hipertrófica que poderiam advir no caso de incisões na aréola ou na pele mamária, respectivamente.(16) Para que não se perca a delimitação da aréola após a infiltração de solução vasoconstritora e conseqüente palidez areolar, a transição deve ser tatuada com azul de metileno antes da infiltração.

Técnica de Ressecção
A anestesia pode ser geral ou local com sedação, dependendo do volume da ginecomastia e da idade do paciente. Mesmo se optado pela anestesia geral, deve-se infiltrar solução com anestésico local para minimizar o estímulo doloroso e possibilitar um menor uso das drogas anestésicas, minimizando os efeitos colaterais.

Após a marcação e tatuagem da transição areolar, é realizada infiltração de solução de adrenalina 1:200.000 com lidocaína a 0,2% e cloridrato de ropivacaína a 0,075%. Através da incisão de Webster deixa-se um coxim de no mínimo 1 cm subareolar. Esta manobra é necessária para que não haja afundamento da aréola após a ressecção do parênquima mamário, o que resulta em deformidade evidente e estigmatizante. Passa-se então à dissecção subcutânea, contornando a glândula até seus bordos, quando a dissecção muda para o plano submamário, sobre a aponeurose do músculo peitoral maior. Desta forma, todo parênquima mamário é liberado, podendo ser retirado pela incisão periareolar. Caso necessário, em parênquimas volumosos, a glândula pode ser bipartida e ressecada em dois fragmentos.

Após hemostasia rigorosa, insere-se um dreno de sucção através de incisão por contra abertura na região toráxica lateral, o qual permanece por 48 horas. É feito pequeno curativo na ferida cirúrgica e o paciente é vestido com um colete de malha compressiva, que será usado por um mês.

Associação com Lipoaspiração
Nas ginecomastias tipo I e II, onde o parênquima mamário não é bem delimitado e há maior presença de gordura, a lipoaspiração proporciona grande auxílio tanto na redução do volume, quanto na delimitação do parênquima e afinamento das bordas de transição entre mama e tecido adiposo perimamário. Após infiltração de solução fisiológica com lidocaína a 0,08%, cloridrato de ropivacaína a 0,03% e adrenalina 1:500.000, aguarda-se vinte minutos para a vasoconstrição. Através de incisão na borda areolar é realizada a lipoaspiração, em sentido radiado, por toda extensão mamária e tecido peri-mamário.

Consegue-se assim a redução e a delimitação do parênquima, e tecido adiposo circunvizinho, facilitando a ressecção glandular por já haver plano de clivagem entre a glândula e a pele. Por ser feita além do tecido glandular, a lipoaspiração evita que, após a ressecção, haja um degrau entre a região mamária e o tecido adiposo toráxico.

Caso necessário, uma incisão na região toráxica lateral pode ser utilizada para o cruzamento dos túneis da lipoaspiração, o que confere maior homogeneidade ao esvaziamento do tecido adiposo. O dreno de aspiração pode aproveitar tal incisão para drenagem por contra-abertura.

Após a lipoaspiração é realizada a ressecção do parênquima mamário através da técnica já descrita. Constuma haver pouco sangramento durante a ressecção, pois a lipoaspiração leva à grande liberação de fatores de coagulação e conseqüente hemostasia. Há, porém uma maior quantidade de secreção sero-sanguinolenta conseqüente à infiltração e ao trauma pela cânula.
Em pseudoginecomastias a lipoaspiração pode ser o único tratamento, visto que o aumento mamário é devido exclusivamente ao acúmulo de gordura, e não à hipertrofia glandular.

Um detalhe importante a ser notado, tanto na lipoaspiração quanto na ressecção, é que o descolamento deve sempre ultrapassar o sulco submamário para que haja liberação das aderências fibrosas entre a fáscia pré-peitoral e a pele, permitindo uma melhor readaptação da pele e a perda da delimitação deste sulco.


Fig.1 Tipos de incisões utilizadas para ressecção
glandular de ginecomastia.

Ressecção de Pele
A oportunidade da ressecção da pele excedente é controversa. Alguns autores acreditam ser melhor ressecá-la em um segundo tempo cirúrgico, permitindo que a retração da pele ocorra, possibilitando evitá-la ou realizá-la com menores cicatrizes. (16,20)
Em caso de pacientes jovens essa crença é maior, pois com o crescimento torácico a pele distendida pode acomodar-se de maneira a absorver o excesso.

Já outros autores acreditam ser o primeiro tempo cirúrgico a melhor oportunidade para tratar a pele excedente e propõem técnicas para a ressecção. (12,21).

Descreveremos algumas das técnicas mais úteis para a ressecção no primeiro tempo cirúrgico, apesar de concordarmos que em ginecomastias até grau IIB deva-se aguardar a retração e acomodação da pele, deixando o  tratamento do excesso para cirurgia em tempo posterior.

Letterman e Schurter, em 1969, descreveram a desepidermização de um segmento de pele em meia-lua proximal à aréola e avanço desta em direção cefálica. (13)

           
Delimitação da área desepidermizada

 

Os mesmos autores, em 1972, propuseram nova técnica com ressecção de fuso de pele oblíquo e transposição areolar com pedículo superior. Segundo esses autores, as cicatrizes oblíquas são as que menos apresentam tendência à formação de quelóides.(12)

O ponto A é marcado súpero-medialmente à aréola.

O ponto B é marcado na intersecção entre o sulco submamário e a linha axilar anterior.

Após mobilização lateral da mama, traça-se uma linha unindo os pontos A e B.

Mobiliza-se a mama medialmente. Nova linha entre pontos A e B é traçada. Forma-se assim uma elipse.

Delimita-se, ao redor do ponto A, os  limites do novo local da aréola.

Desenha-se, em torno da aréola, um retalho de pedículo superior, o qual é desepidermizado.

Resseca-se a pele da elipse e procede-se a ressecção glandular por esta via de acesso.

Resseca-se a pele no novo local da aréola (ao redor do ponto A). Transpõe-se a aréola para sua nova posição baseada em retalho de pedículo superior.

Sutura-se a incisão borda a borda, ficando a aréola no ponto cranial de uma cicatriz cujo ponto lateral está na linha axilar anterior.

Marcação dos pontos A e B. As áreas achuradas são ressecadas, ao passo que a pontilhada é desepidermizada.

A área escura representa a ressecção da pele. A aréola é transposta baseada em retalho de pedículo superior.


Após sutura borda a borda, a aréola fica medial à cicatriz oblíqua.
Davidson descreveu, em 1979, técnica de ressecção de pele periareolar. (5) As vantagens enumeradas pelo autor são: cicatriz periareolar, excelente acesso para ressecção, compensação da pele nos sentidos vertical e horizontal. Segue-se a descrição da técnica:

Mede-se a distância (x) entre o sulco mamário e um ponto localizado a 4 polegadas abaixo da clavícula . Esta medida deve ser feita passando pelo ponto de maior projeção mamária.

Mede-se a mesma distância na linha pré-esternal (y).

O excesso de pele vertical é obtido pela diferença entre x e y.

O diâmetro vertical da circunferência periareolar é dado pela diferença entre x e y somada ao diâmetro da aréola.

Mede-se a distância (x’) entre a borda lateral do esterno e a linha axilar anterior, passando pelo ponto de maior projeção mamária.

Mede-se a mesma distância passando pelo sulco mamário (y’).

O diâmetro horizontal da circunferência periareolar é dado pela diferença entre x’ e y’ somada ao diâmetro areolar.

Marca-se a circunferência periareolar unindo os pontos das marcações vertical e horizontal.

Desepidermiza-se a hemi-circunferência superior delimitada entre a borda areolar e a marcação periareolar.

Resseca-se a pele da hemi-circunferência inferior delimitada entre a borda areolar e a marcação periareolar. Por este acesso é realizada a ressecção glandular.

A sutura periareolar é iniciada a partir de pontos cardinais às 12, 3, 6 e 9 horas, sendo continuada por pontos intercalados. Após a sutura intradérmica, a cicatriz fica localizada ao redor da aréola.

Marcação dos pontos x e y. Diâmetro vertical da circunferência periareolar é a diferença entre x e y somada ao diâmetro areolar.


Marcação dos pontos x’ e y’. Diâmetro horizontal da circunferência periareolar é a diferença entre x’ e y’ somada ao diâmetro areolar.

       
Desepidermização.      Ressecção de pele.

Sutura periareolar.

Complicações
O hematoma é a complicação mais frequente nas cirurgias com ressecção glandular das ginecomastias. Deve-se dar grande atenção à hemostasia e proceder à colocação de dreno de aspiração por 48 horas. O uso de malhas compressivas torácicas também auxilia na profilaxia do hematoma.

Apesar de pouco frequente, a necrose de pele mamária é a complicação de maior conseqüência estética para o paciente. Deve ser evitada deixando um coxim subcutâneo de ao menos 5mm sob a pele mamária e 1cm abaixo da aréola. Caso ocorra a necrose, e esta for pequena, deve ser feito acompanhamento clínico com curativos e pomadas desbridantes, permitindo a cicatrização por segunda intenção. Já nos casos extensos, o desbridamento e fechamento por rotação de retalhos de vizinhança deve ser realizado no momento em que a necrose estiver totalmente delimitada e o cirurgião julgue oportuno levando em conta as condições dos tecidos locais.

A infecção é uma complicação rara e pode ser evitada pela técnica cirúrgica asséptica e uso de antibióticos profiláticos.

Em caso de grandes lipoaspirações ou grades descolamentos de pele é comum que ocorra uma hipoestesia da região mamária, a qual comumente retorna paulatinamente até seis meses do pós-operatório.